Luis Vivero Arriagada
Trabajador Social
Licenciado en Trabajo Social
Magíster en Ciencias Sociales Aplicadas
Trabajador Social
Licenciado en Trabajo Social
Magíster en Ciencias Sociales Aplicadas
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1.- Introducción.
Antes que nada queremos dejar manifestado, que si bien el autor aborda el fenómeno de la participación social, desde una mirada praxiológica, dada su acción cotidiana en el ámbito de la acción desde el trabajo social, en la mayor parte del texto, no se hará una mención explicita que dicha reflexión se hace desde la concepción particular que tienen los profesionales prácticos. Sin embargo, todo el proceso reflexivo, está fuertemente impregnado de los saberes teórico-prácticos que desde el trabajo social se generan, como así también desde la historia vivida por el autor, de su mirada crítica y propositiva y, de su praxis cotidiana en el área de la salud pública. En tal sentido, ya hecha esta necesaria aclaración para nuestros(as) distinguidos (as) lectores(as), lo que expondremos a continuación, se desprende entonces de una serie de reflexiones referidas al tema de la participación social, el rol del trabajador social en un contexto neoliberal, conflictos y dicotomías entre democracia y autoritarismo, y cambios estructurales en la matriz estatal –nacional-popular, característica de los años sesenta y setenta, en toda América Latina. Todos estos temas se han sido desarrollados por el autor, en otros documentos. Pero el mayor aporte para este artículo se desprende fuertemente desde dos referentes; por un lado, del estudio “La participación social en salud a partir del discurso de profesionales médicos del Servicio de Salud de Valdivia”, y en segundo término, desde la práctica cotidiana que se tiene como trabajador social en el ámbito de la salud pública.
En este contexto, se presenta una reflexión que se va articulando, desde lo teórico, en donde se entregan elementos que dan cuenta, que la ciencia y la técnica, van generando una forma de dominación, y de esta manera, va respondiendo al neoliberalismo como un modelo societal dominante y hegemónico. Por lo tanto, sobre la base de una concepción axiológica propia de la ideología neoliberal – no siempre cuestionada ni concientemente asumida -se constituyen en una nueva forma de ideologización y de dominación. Este fenómeno se evidencia en el microespacio, con las más diversas formas de ejercer el poder, cristalizada desde el mismo discurso, que habla de los saberes de una elite autoreferente, dominante y hegemónica.
Pero más allá de los referentes teóricos que nos permiten iluminar la reflexión y los análisis, nos apoyaremos también en los discursos de los médicos que participaron del estudio -más arriba mencionado- los que explicitan que, tanto la estructura político-administrativa, la formación profesional, como sus historias personales, generan una particular manera de concebir su realidad social, en la cual se insertan como profesionales. Además de lo anterior, en el cómo se relacionan con los otros (as), y en este sentido, objetivado en la comunidad organizada, su mirada y valoración, respecto de los conocimientos que ellos(as) –la comunidad- pudieran tener; así mismo, de sus pertinencias o capacidades para realizar algún aporte en materia sanitaria e influir en las decisiones de los equipos técnicos de salud. En este sentido, el saber popular, y la capacidad que pueden desarrollar los actores sociales, como sus estrategias para el ejercicio del poder, en este campo de las relaciones societales, y en particular en el ámbito de la salud, se ven disminuidas, y en ocasiones subestimadas. Por el contrario, la sobrevaloración del saber científico, y el conocimiento técnico, representa, no sólo una forma de reproducir dichos saberes, sino que además se constituyen en sí mismos, de manera autorreferente y excluyentes, como mecanismos de exclusión y de dominación, relegando por tanto la participación social, sólo en una retórica, o en el mejor de los casos, en una sutil forma de manipulación, en virtud de los intereses del propio sistema de salud o de los equipos técnicos que la conforman.
2.- PARTICIPACION SOCIAL COMO POLÍTICA MACROESTRUCTURAL: Cambio de paradigma y desafíos para los profesionales de la salud.
La participación social en el ámbito de la salud, ha sido uno de los cambios paradigmáticos más interesantes en el ámbito sanitario el sector público, impulsados desde hace varios años, con la ya legendaria Declaración de Yakarta, la cual fue ratificada por los Estados miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), hace más de 20 años. En este acuerdo, en materia de los nuevos desafíos sanitarios, se asume el compromiso de “adoptar una estrategia mundial de salud para todos y observar los principios de atención primaria de salud establecidos en la Declaración de Alma-Ata”. Aquí el cambio más significativo, es que se pone énfasis en la Promoción de Salud, pasando desde una concepción rehabilitadora, la cual centraba en la enfermedad de la persona, por una concepción de carácter promocional de aquellos factores protectores, que facilitan una buena salud, lo cual en un sentido amplio, involucra lo biológico, psicológico y social. Es así, que la promoción de la salud, se le reconoce como “un elemento indispensable del desarrollo de la misma”. Para que esto se concrete, se asume el compromiso de los países participantes, de hacer uso de “la más amplia gama de recursos para abordar los factores determinantes de la salud en el siglo XXI”.
Sin embargo esto se da en el plano de los compromisos formales, entre los Estados participantes, lo que no siempre resulta igualmente posible de realizar, en la acción cotidiana de los diferentes actores involucrados en las acciones de salud, a nivel de la operacionalización de las políticas, en el ámbito de lo cotidiano, ya que esto choca con la ideología arraigada en la formación de los distintos profesionales de la salud. En otros casos, la barrera es el centralismo en la toma de las decisiones, el predominio de una epistemología de carácter positivista, que privilegia el saber científico por sobre cualquier otro tipo de conocimiento. En otras palabras, una mezcla de factores obstaculizadores (que en otros casos también pueden se facilitadotes), de carácter ideológicos, políticos, sociales, económicos y culturales, que no siempre son asumidos con su debida influencia en la praxis societal, por aquellos que toman los macro-acuerdos y/o por quienes deben llevarlos a la práctica.
Por otro lado, teniendo en consideración que la participación de los actores comunitarios, es un desafío que ha sido explicitado por al O.M.S., la O.P.S, y asumida por la mayoría de los países Latinoamericanos, luego de la firma de la Declaración de Jakarta, y como consecuencia de estos acuerdos, una serie de acciones tendientes a la implementación de este nuevo paradigma. Por ello se estima pertinente hacer mención al Proyecto “Actuando Unidos Para la Salud”, el cual en términos generales señala que este “estudiará y promoverá esfuerzos en todo el mundo para fomentar la unidad de los servicios basados en las necesidades de la gente, en particular, mediante la integración sostenible de la medicina y la salud pública, o en otras palabras, de las actividades relacionadas con la salud individual y la salud comunitaria” (pagina 1). Es decir, que las acciones en salud deberían estar orientadas a la promoción y el fortalecimiento de “las cooperaciones sostenibles y básicas entre los agentes sociales” (op.cit. 2); en donde como agentes sociales, podríamos mencionar sin ningún reparo, a la comunidad organizada, y por lo tanto, ser incluida los procesos de tomas de decisiones de la estructura político-técnico-administrativa de los sistemas públicos de salud.
Así mismo, el Proyecto “Actuando Unidos Para la Salud releva la importancia de una concepción comunitaria de las acciones de salud, en donde “la convergencia de actividades de salud individual y comunitaria, puede generar oportunidades para enfoques intersectoriales y para el trabajo en equipo necesario para los cambios del sistema de salud”. Sobre ello se explicita que “La combinación de las actividades de salud individual con las comunitarias proporciona una base sólida desde la que es posible reconsiderar la redistribución de responsabilidades entre las profesiones de la salud abriendo nuevas oportunidades de trabajo”. (página 16). Dentro de la misma línea, otro aspecto destacable de dicho proyecto de la O.M.S., es lo referido al fortalecimiento de “la atención primaria de orientación comunitaria (APOC) pretende entender los problemas de los pacientes en el contexto de su familia y su comunidad para actuar sobre los factores familiares o comunitarios que tengan que ver con la salud de los individuos”.(página 26). Sin embargo, esto no está internalizado por los profesionales que son los responsables, en la praxis, el operacionalizar este nuevo paradigma, en donde sus propios discursos, dan cuenta que en las escuelas de medicina, no se ha incorporado plenamente este nuevo paradigma, y que se presenta al médico, como un profesional que está por sobre el resto de los actores sociales, sustentado ello, en un saber científico técnico especializado, lo que en la práctica se traduce en una elite de poder.
El énfasis que se le da a la participación de la comunidad, relevando su importancia en la toma de decisiones, queda graficado explícitamente en cuanto a que “los individuos o grupos, ya sea como usuarios y beneficiarios de los servicios de salud o como colaboradores de los programas de salud, deben ser considerados como poderosos agentes de los sistemas sanitarios. El aumento de la concienciación en materias de salud por el mejor nivel de educación de las personas y la información que reciben, combinado con el hecho que la gente hace oír su voz con mayor fuerza, ha llevado a que el ciudadano promedio luche contra los riesgos de salud y por mejorar sus oportunidades con lo que entra a formar parte del proceso de toma de decisiones de los servicios de salud”. (57-58).
Pero más allá de los acuerdos que se pudiesen generar entre los Estados, y los esfuerzos que desde los propios sistemas públicos de salud, de cada país se asuman en generar, surge el controversial cuestionamiento, si es posible compatibilizar una dinámica participativa, de carácter moviental popular, y comuniarista, en una cultura de tipo individualista y excluyente, como lo es el sustentado en la matriz ideológica del neoliberalismo, que en su esencia, nada tiene que ver con lo que desde el discurso de la estructura político-administrativa y técnica –O.M.S./OPS, Ministerios de Salud, Servicios de Salud , o los distintos establecimientos a nivel local – se promueve, en una retórica discursiva democratizadora y pluralista. Contradicciones que se materializan también en las prácticas cotidianas de los actores involucrados, es decir, los equipos de salud, y la comunidad (des) organizada y (des) estructuralizada.
3..- LA PARTICIPACION SOCIAL: Sus barreras desde la formación profesional técnico- socio-cultural.
La historia personal en un ámbito sociofamiliar y valórico va cobrando significado en la conceptualización de la participación social, y por cierto en su pragmatización. Pero también la participación social y su operacionalización en el ámbito de la salud pública, puede ser comprendida en el cómo las estructuras formadoras, van nutriendo de elementos más estructurantes e instrumentalizadores. En este aspecto la “formación profesional”, en cuanto reproductora de ciertos saberes, de una cierta tecnificación científica, van ocupando un lugar importante en la representación de la participación social, lo cual queda de manifiesto en el discurso de los propios médicos, el cual hace referencia a que “tienen que tener un respaldo técnico sí, no que la comunidad sola porque se le antojo, o porque encontró que se necesitaba acá o haya lo haga, sino que tiene que haber un respaldo técnico” (1 a). De lo anterior, huelga hacer mención a lo que señala Habermas , en el sentido que la “(...) evolución del sistema social parece estar determinada por la lógica del progreso científico y técnico”. En tal sentido, la influencia y el dominio, tal vez a nivel inconsciente, lleva a doblegar a una comunidad “no capacitada” o “no formada” técnicamente, ya que ésta no tendría la suficiente capacidad o racionalidad, para liderar un proceso participativo, y mucho menos poner a la comunidad al mismo nivel de acción o decisión de quienes tienen un conocimiento técnico o científico. Por lo tanto, esto conllevaría a una tecnocratización, que vendría a dominar el mundo de la vida de las prácticas comunitarias, lo que en palabras del mismo autor significa “(...) que el mundo social de la vida queda sustituida por la autocosificación de los hombres bajo las categorías de la acción racional con respecto a fines y del comportamiento adaptativo” . Lo anterior, y en una forma más consciente y crítica, una de las entrevistadas en el estudio mencionado más arriba, quien señala textualmente que “los médicos como los equipos de salud se sintieron poseedores de la ciencia, del conocimiento y de la verdad última, y en ese sentido la comunidad no tenía ninguna participación” (2 b), lo cual viene a reforzar lo expresado por Marcuse, en cuanto a que el conocimiento técnico es en sí mismo, una forma de dominación y de perpetuar el poder de las elites dominantes. En esta misma línea, Foucault al reflexionar sobre el poder, lo expresa diciendo que “cuando pienso en la mecánica del poder (...) pienso en su forma capilar de existencia, en el punto en que el poder encuentra el núcleo mismo de los individuos, alcanza su cuerpo, se inserta en sus gestos, sus actitudes, sus discursos, su aprendizaje, su vida cotidiana” . Es decir, son los sujeto quienes adoptan el cuerpo mismo del poder, de ese concepto abstracto e inmaterial, van generando en esta comunión, una construcción ontológica monista, en donde sujeto-poder son uno sólo, materializado en la praxis cotidiana.
En cuanto a este tipo de formación, podríamos argumentar, que bien puede ser planteada como un tipo de “construcción sociopolítica”, la cual va cristalizando una conceptualización de la participación social, a partir de una conciencia política, que busca la reproducción de un tipo de dominación, –no siempre conciente o explicitada- como una perpetuación del poder. En el caso chileno, la participación en un sentido pragmático-semántico, cobra significado en virtud de la representación de un hecho sociopolítico, que marcó la subjetivación de la participación de quien nació y creció en la dictadura militar, que encabezo Augusto Pinochet, y que dejó una secuela de dolor y muerte. Es así que los que participaron del estudio mencionado, lo dejan claramente representado en lo que sigue: “yo encuentro que somos producto de la dictadura” (3 a). Esto deja en evidencia un sentimiento de pesar y resignación por aquello que modificó las relaciones sociales, lo que se transforma en un anclaje de los significados, que cobra la participación social en un sentido pragmático político. En ello siguiendo Schütz , en su sentido ontológico se puede comprender, que este “ser” participativo, se genera en una relación intersubjetiva entre el ser y su realidad histórico política.
A la participación se le va dando una existencialidad, mirándolo desde un sentido ontológico. Por ello nos parece interesante apreciar cómo desde el acto del habla, se va originando una contextualización del presente, en relación con un ANTES–AHORA, y cómo ello permite pensar en una acción, o cambio futuro. Aquí mostramos un texto de otro de los participantes del estudio en cuestión, que señala: “(....) yo creo que eso tendrá que recuperarse a medida que vayan sucediendo las generaciones que no vienen contaminadas por lo años de dictadura” (1 a) . Pero esto es un desafío que debería materializarse en un proceso de re-construcción de las bases democráticas de la sociedad, que lamentablemente se presenta como una contradicción con el ethos de la ideología dominante y hegemónica, como lo es el neoliberalismo. En tal sentido, más allá de los discursos – que si bien son una señala de la necesidad de transformación-las acciones orientadas a la participación social en salud bienes impregnadas por este ethos, y por una lógica de dominación que tradicionalmente ha estado representada en la figura del médico. Ello es asumido explícitamente por uno de lo profesionales que participó del estudio sobre participación social desde el discurso médico, quien señalaba que: “creo que el liderazgo del médico sigue intacto, y me ha tocado verlo ahora también en el proceso de la Reforma, y me ha tocado ver que cuando se ha producido esto de separación de funciones” (4 a) .
Por ello es que resulta interesante, dar cuenta que la participación en tanto construcción de un proceso sociocultural, que se va formando tanto en lo individual como en lo colectivo, y que permite a su vez una conceptualización de la participación social, en quienes cotidianamente se sientes parte de una acción orientada a este fin. Además, cómo ello va representando una serie de anclajes y clivajes que se materializan en la acción cotidiana de los sujetos de estudio, sus representaciones sociales transferidas desde un “antes”, una proyección “idealista”, de lo que debería ser. Es decir, como encontramos una praxis, fuertemente influenciada por los procesos vividos.
En consecuencia, para los profesionales de la salud, y en particular para los médicos, tener una orientación favorable a la participación social, no sólo obedece a un hecho pragmático, como un recurso o finalidad en sí misma, sino que, las características de quien la ejecuta o la promueve, tiene una significancia, porque existe un arsenal de experiencia personal más allá de la sóla formación profesional y científico técnico, lo cual se expresa claramente en el siguiente discurso, “muy joven me tocó salir con mí papá en este tema cuando salió la educación campesina, yo le enseñé a leer(...) yo creo que el término mío de la participación, es un tema que parte de una crianza participativa.... yo tengo cultura participativa” (1 a). Sin lugar a dudas, con ello se hace un expreso reconocimiento de una acción en el presente, fundamentada por una historia personal, que siempre está latente, pero que cobra sentido, en cuanto el sujeto de la acción hace conciente una articulación del antes y el ahora. Por ello, es que la participación tendrá mayores posibilidades si se mira permanentemente desde una reflexión, desde quienes la ejercen, con quienes se ejerce, el cómo se implementa y con qué fines. Por lo tato, no es posible abstraerla de las historias socio-políticas de quienes cumplen un cierto rol de liderazgo en el proceso que desde la estructura político – administrativa, se orienta a fortalecer la relación entre los equipos de salud y la comunidad.
4.- La instrumentalizacion de la participación social de la comunidad y el predominio del saber científico.
Aquí claramente estaremos en presencia de una dicotomía, de una confrontación entre dos formas de canalizar la acción participativa en el “mundo de la vida”: una simbólica y otra con arreglo a fines de carácter instrumental, a los intereses de la ideología dominante, de las estructuras sociales, o de los intereses individuales e individualistas, de quienes ejercer algún tipo de poder. En esta línea argumentativa, podemos ver que la participación social en el ámbito de la salud, estará influenciada y generada, por una relación estructural mediada desde el poder institucional. Pero no podemos sólo asumir una reflexión e carácter estructuralista, sino que plantearnos desde un cuestionamiento, al lo que podríamos denominar que el “triunfo ideológico del neoliberalismo”, lo que sin duda repercute o tiene una influencia sobre toda la sociedad, es decir, representa en sí mismo una concepción holista de la sociedad, de su cultura, de su dinámica política y social. Esto ya advertido por Marx, y refrendado por Max Weber, en que sentenciaba que “el capitalismo actual, señor absoluto en la vida de la economía, educa y crea por la vía de la selección económica los sujetos (empresarios y trabajadores) que necesita”. Sin duda esto como una clara muestra generación de las condiciones propicias para la dominación, de los hombres y de la naturaleza, en años posteriores lo diría Herbert Marcuse.
Por ello, asumimos que si bien los actores que forman parte del sistema de salud, tienen una relación de dependencia con la estructura político-administrativa, que ejerce, en palabras Giddens un “constreñimiento estructural”, dado por las propiedades de la misma estructura, y como forma de ejercer el poder, a su vez esta estructura está ya influenciada por la ideología dominante. Esto se siente en el acto del habla de los(as) entrevistados(as), en el estudio, en cuanto a la presión que sientes, por un lado de hacer algo, de lo cual no lo han asumido como una necesidad o mecanismos necesarios en las relaciones con la comunidad, o bien de estar siendo forzados a realizar lago que va más allá de sus posibilidades, en la actual dinámica social. Esto se ve reflejado en el siguiente texto “al final lo único que se esta haciendo un poco es que se está estresado demasiado el personal”(6 b). Aquí la participación o la incorporación de la comunidad en una relación de dualismo estructural con el sistema salud, aparece como una obligación, que además se lleva a cabo a expensas de la explotación de los sujetos que forman paradojalmente el mismo sistema, es decir el equipo de salud. Así mismo, se ve que la participación como valor, está mediado por una intencionalidad de la propia estructura, y no como una toma de conciencia de la comunidad, ni como una búsqueda desde los equipos de salud, sino como una “obligación”, impuesta desde la estructura político-administrativa. Claramente, esto se refleja en la conciencia crítica de una de las entrevistadas en el siguiente texto: “estoy en este momento súper cuestionadora, en salud, porque al final nosotros estamos haciendo participar a la gente para hacer lo que nosotros queramos que hagamos, .. pero ellos no tienen la conciencia en este momento todo lo necesario que es para cuidarse”(1 a). Esta conciencia crítica, también aparece latente en otro de los discursos, “ las dificultades que hay es por el desconocimiento de las cosas, creer que todo se puede hacer” (7 b.).
Por otra parte, la participación como un proceso simbólicamente construido, requiere necesariamente de una vinculación entre los distintos actores sociales, y la estructura social, en este caso el sistema salud, y por lo tanto ser capaces de re-conocerse en la relación con el otro, en una dualidad de estructura, lo se expresa en los siguientes actos del habla “siempre he pensado que primero había que organizar la casa, primero hay que revisarnos nosotros”(7b), “no somos como un todo en el fondo como una institución que realmente extrovertida que tiene una imagen que llegue a abarcar a toda la comunidad”(6a). Pero también se entiende la participación, como una respuesta al individualismo, una praxis solidaria: “veo la participación en los sectores más necesitados, porque este es un país individualista ..los médicos se marginan porque no tienen tiempo según ellos” (3b), “participar también significa tener que dar su tiempo, tener que dar su análisis y tener que estar allí activamente digamos al opinar y evaluar.. uno a veces esta tan metido en su propia vida que le cuesta participar”(4b). Es necesario por lo tanto, para una sana participación, que se genere una relación distinta entre los sujetos y la estructura, que no esté mediada por obligaciones o fines sólo instrumentales, sino que como lo plantea Habermas en “una interacción simbólicamente mediada -es decir- Se orienta por reglas intersubjetivamente vigentes que definen expectativas recíprocas de comportamiento y que tienen que ser entendidas y reconocidas por lo menos por dos sujetos agentes” (op.cit; pag. 68-69).
En el sentido instrumental de la participación social, para lograr los fines, es necesario contar con recursos, y por lo tanto, la imposición de la estructura para generar una relación de los equipos de salud con la comunidad, debe estar mediada por la entrega de recursos materiales y técnicos, que permitan responder a lo solicitado. Sin esto no se “puede” implementar, las orientaciones que se demanda a los equipos de salud, de generar mayores espacios de integración con la comunidad, y fortalecimiento de participación comunitaria, ya se según los profesionales médicos, “tampoco se ha acompañado de recursos para mejorar sustancialmente la calidad de la atención como debería ser”(1a) “siempre estamos hablando de crear los espacios, pero para esos espacios no hay fondos, (..)no hay fondos para después de las cinco de la tarde de seguir trabajando con la comunidad..para hacerlo tenemos que ver el tiempo y en segundo lugar también los recursos”(6a.)
La jerarquía y poder ejercido desde la estructura, se evidencia una mirada crítica, desde los equipos de salud que deben llevar a la práctica las políticas que impulsan un involucramiento de la comunidad en los temas sanitarios. Se hace eferencia a una práctica de exclusión al interior del propio sistema, que imposibilita la participación de los estamentos más bajos, en la toma de decisiones, lo cual pone en tela de juicio el discurso oficial, en cuanto a que se espera un empoderamiento de la comunidad en los temas de salud, según lo definido en las políticas del sector y, lo planteado en la “Declaración de Jakarta”, en cuanto a, “Ampliar la capacidad de las comunidades y empoderar al individuo: La promoción de la salud es realizada por la gente y junto con ella, sin que se le imponga ni entregue. Amplía la capacidad de la persona para obrar y la de los grupos, organizaciones o comunidades para influir en los factores determinantes de la salud (...) El empoderamiento de cada persona requiere acceso seguro y más constante al proceso decisorio y los conocimientos y aptitudes indispensables para efectuar cambios”. Esta conciencia crítica, se refleja en siguiente discurso, “queda como muy en claro que la unidad de servicio en este caso es el último del escalafón,.. implica que le están diciendo a la persona que el es el último y que su opinión tiene la menor validez (...)la jerarquía demasiado marcada” (5b). De lo anterior entonces, se puede inferir que, los que tienen el conocimiento, en consecuencia son los poseedores de la verdad, los dominadores, y como diría Foucault, “los unos de una parte y los otros de otra”. Esto refuerza la tesis, de que los estilos de participación se manifiestan sobre la base de relaciones en y entre categorías definidas por los principios de “tipificación” que se encuentran en la base de los saberes, discursos y prácticas de los actores. Es decir, por un lado existe un tipo de estructura institucional vertical y rígida y, por otro, las prácticas discursivas, y en consecuencia sus extensiones, van contribuyendo a la formación y reproducción de las estructuras de poder y de dominación. En consecuencia, un discurso que busca abrir espacios de participación, y prácticas en un ethos individualista , elitista y tecno-científico, muy distinto a las lógicas de la comunidad, y de una participación efectiva, es decir que tenga la capacidad de influir en las decisiones que le afectan a la comunidad. Coincidente con lo planteado por Habermas, quien señala que “esta apelación a imperativos técnicos sólo es posible porque la racionalidad de la ciencia y de la técnica ya es por su propia esencia una racionalidad del disponer, una racionalidad del dominio” . Pero más claramente lo define Marcuse, “el concepto de razón técnica es quizá él mismo ideología. (citado por Habermas, op. Cit. Pag. 55), Es decir, el poder jerárquico al interior del sistema de salud, se justifica por el uso de una racionalidad técnica, que impide la real participación en la toma de decisiones de los estamentos más bajos, lo que además cobra un sentido epistemológico, es decir, un conocimiento que articula no sólo las relaciones sociales, sino que construye cotidianamente, la realidad social por medio de ese tipo de relaciones de dominación, sustentadas en un “saber”, y en un discurso técnico, lo cual queda refrendando en el propio hablar de los sujetos de estudios, al señalar que, “(...) o sea en el fondo nuestra área es de la salud” (4b,). Es decir, una justificación talvez inconsciente, de este tipo de relaciones instrumentales y de dominación; por lo tanto, quien no tenga conocimiento de salud, no tiene derecho a intervenir en las decisiones, lo que significa en palabras de Habermas, “ (...) es por su propia esencia una racionalidad del disponer, una racionalidad del dominio” .
Aquí existe un imperativo estructural y, siguiendo en esto a Van Dijk , puede inferirse como un tipo de interacción unilateral, es decir originada por la acción conciente de un actor, en este caso de una estructura como lo es el Ministerio de Salud, que incuestionablemente, genera una acción en los otros, por medio de la imposición de una política social ministerial, tendiente a promover la participación social, lo que supone una jerarquía. En estos discursos mostrados más arriba, significado y referencia, están estrechamente ligados, al hacer una interpretación conceptual de texto, ya que los hablantes están dando cuenta de una realidad actual, en forma de aseveración, nutriendo esta situación, en forma de extensiones discursivas. Se construyen discursos “verdaderos”, desde las estructuras de poder, y desde ahí se impone un tipo de praxis, paradigmáticamente influenciada, lo cual en términos de Foucault , significa que “estamos sometidos a la producción de la verdad desde el poder y no podemos ejercitar el poder más que a través de la producción de la verdad. Esto es válido para todas las sociedades...”
Pero a nivel de esa “micro física del poder”, el “liderazgo” y el poder del profesional médico sigue intacto, como lo señala una de las entrevistadas, “creo que el liderazgo del médico sigue intacto...”(8b). Puede ser que este poder radique en su formación, y el espacio en el cual aplican su conocimiento. Sus formas de intervenir en el individuo y la sociedad, podrían ser lo que les hace sentir que ellos(as) tienen el control sobre los “otros”, y en este sentido Foucault , nos respalda señalando que, “El poder de la individualización cuyo instrumento fundamental estriba en el examen. El examen es la vigilancia permanente, clasificadora, que permite distribuir a los individuos, juzgarlos, medirlos, localizarlos y, por lo tanto, utilizarlos al máximo. A través del examen, la individualidad se convierte en un elemento para el ejercicio del poder”. Es decir, esa “vigilancia” permanente sobre el (la) otro(a) y los(a) otros(as), puede explicar ese apego al poder.
Interesantes e importantes resultan algunas reflexiones más autocrítica de los profesionales médicos, en que aparecen significados que además reafirman, la forma del ejercicio del poder y, de cómo esto se articula en las relaciones sociales y al interior del propio sistema de salud. Sobre ello, los(as) profesionales manifiestan que, “estamos bajo una administración arcaica, presumía que el Médico era el que más sabía ... a los Médico siempre nos han visto como un Dios ... ojalá sea hombre” (3b), “discrepo con la gente de mi gremio, o sea yo creo que nosotros como Médicos no estamos preparados suficientemente para asumir en este caso la Dirección de un Hospital”(5b), “la formación que tenemos no es para esto(05) yo no concibo que el Colegio Médico que diga, no es que el Director del Hospital tiene que ser un Médico”(6a), “tanto el tema de la pertenencia de que sea Médico es un tema de poder, pero los tiempos no están dados para eso(..)nosotros somos los que proponemos eso, o sea el gremio Médico es el que se opone a que no sean Médicos”(7a). También se evidencia, una valoración al saber como forma de legitimar el poder, es decir quien más sabe o quien más conoce, debe tener más poder. En este sentido, quien sabe, se constituye en cierta forma en el “intelectual”, y por lo tanto, la disputa por el poder, no viene a ser muy distinta a lo que tradicionalmente ha ocurrido en el sistema de salud. Por lo tanto, siguiendo nuevamente a Foucault , quienes ejercen el poder, cualesquiera sea su profesión son “parte de ese sistema de poder, la idea de que son los agentes de la conciencia y del discurso perteneciente a ese sistema”. Sin perjuicio de lo anterior, en el discurso de los(as) profesionales médicos, se constata una conciencia crítica sobre el propio ejercicio del poder, y como ello es posible en respuesta a los cambios sociopolíticos que experimenta la sociedad, lo cual se traduce en una “disminución” de ese poder. Pero cuesta desprenderse de éste, talvez porque –como dice Foucault- cuando “el poder encuentra el núcleo mismo de los individuos, alcanza su cuerpo, se inserta en sus gestos, sus actitudes, sus discursos, su aprendizaje, su vida cotidiana” . . Cuanto más conocimiento se tenga, más seguro(a) se está del poder que se tiene, así mismo, cuanto más tiempo se ejercite el poder, en la forma y nombre que sea (director, administrador, etc), mayor es la posibilidad de dominio y de reproducir el poder.
5.- El saber de la comunidad versus el conocimiento técnico.
Evidentemente que existe una oposición entre el saber científico-técnico, con el saber popular, es decir el conocimiento que representa, en palabras de Foucault , “el saber paralelo y marginal respecto a la medicina”. La participación social, entendida como la capacidad de los agentes sociales, de poder influir en la toma de decisiones sobre aquellas materias de su interés, no tiene mayor fuerza sino está provista de un “saber”, legitimado por las elites, ya que siguiendo al mismo autor, “estamos sometidos a la producción de la verdad desde el poder y no podemos ejercitar el poder más que a través de la producción de la verdad. Esto es válido para todas las sociedades...” ; lo cual puede ser reforzado con los aportes de Habermas quien señala que, “esta apelación a imperativos técnicos sólo es posible porque la racionalidad de la ciencia y de la técnica ya es por su propia esencia una racionalidad del disponer, una racionalidad del dominio”. Lo anterior queda representado en el contenido latente del discurso de los(as) sujetos de estudios, los cuales en lo formal se expresan de la siguiente manera: “claro que nosotros teniendo la capacidad técnica tenemos a lo mejor nosotros que preconcebir muchas cosas y a lo mejor se pueden llegar a sancionar por ellas”(1a), “No creo que sea todavía el tiempo para dejar que la comunidad tome decisiones y nosotros acatar” (2a), “es que es súper complicado porque nosotros estamos metidos en el tema técnico, pero ellos no pueden participar en las decisiones técnicas”(3b), “no sé si sería bueno hacer participar a las personas en el consejo técnico... o sea también requiere una cierta preparación, no podría ser cualquier persona”(5b), “no toda la gente tiene la misma capacidad de digamos, o de asimilar los conocimientos digamos actuales en salud(...)lo veo a veces muy difícil, en el consejo técnico, porque hay problemas que son demasiado internos”(6a). Aquí, sin diferencias de género ni diferencias etáreas, el discurso en torno a la posibilidad que la comunidad, pueda tener más poder en la toma de decisiones, en el contexto de la salud, evidencia temores y reparos por los(as) profesionales médicos, algo que no resulta ser muy distinto con el resto del equipo de salud. Sin ser lapidario, la interpretación de lo anterior puede sustentarse, en lo planteado por Habermas, en el hecho que, “esta apelación a imperativos técnicos sólo es posible porque la racionalidad de la ciencia y de la técnica ya es por su propia esencia una racionalidad del disponer, una racionalidad del dominio” , o en una mirada mucho más crítica, y evidentemente con el contenido político que caracteriza a Marcuse (1965, 5; citado por Habermas), que el uso de la razón técnica viene siendo en la práctica, “ (...) un proyecto histórico – social; en él se proyecta lo que una sociedad y los intereses en ella dominantes tienen el propósito de hacer con los hombres y con las cosas. Un tal propósito de dominio es material, y en este sentido pertenece a la forma misma de la razón técnica”. En este sentido, el discurso latente, va dando cuenta de los intereses, no sólo de estos profesionales, sino como representantes de un poder hegemónico e histórico, que no siempre se hace conciente, pero se muestra cada vez que se pone en riesgo el poder que ejercen cotidianamente.
6.- Participación, Dominación y manipulación.
La participación social en el ámbito de la salud pública es un requerimiento que nace desde las estructuras político-técnico-administrativa, e impone a los equipos locales de salud, la incorporación de la comunidad en la temática sanitaria, que históricamente siempre estado en manos de los(as) expertos (as) de dicha área. Por lo tanto, la participación que se promueve, es de carácter exógeno – respecto de la comunidad - , desde el propio sistema de salud, y no nace como una demanda de la comunidad, o al menos así lo expresan los actores locales de los equipos de salud. En tal sentido el rol de los actores comunitarios, no tiene más importancia y finalidad que validar, lo que el propio sistema ha dispuesto, de manera autorreferente, como una reproducción autopoiética de la observación que hace el sistema de sí mismo y su entrono. Pero lo más interesante –y preocupante- es que la participación se transforma en un proceso instrumentalizador, orientado a fines que no son los propios de la comunidad, sino que mas bien, se traduce en una sutil práctica de manipulación, que se ejerce hacia la comunidad, para responder a los intereses y necesidades de los equipos de salud local, o del microsistema de salud. Ello se cristaliza claramente cuando los(as) propios(as) actores(as) de los equipos de salud, se refieren a la practica de acciones “participativas”, con los agentes comunitarios, lo cual queda de manifiesto en el siguiente texto, de uno de los médicos entrevistados en el estudio sobre la participación en salud, el cual señala que “preocuparse de exponer bien los problemas para nosotros poder hacer los que ellos quieran que nosotros hagamos”(1a), y más claramente, a la manipulación explicita que se hace de la comunidad, se refleja de la siguiente forma discursiva: “a lo mejor lo hacemos desde la perspectiva de lo que nosotros queremos (...) desgraciadamente yo le voy a decir que van a utilizar a la comunidad, para obtener algo” (3b) generalmente el equipo de salud (...) ya ha influido de alguna manera y se logra finalmente lo que uno espera(5b). En este aspecto, el (la) profesional médico, tanto por su formación, como por la praxis que realiza, tiende a ejercer un control sobre los “otros”, en este caso sus pacientes, por lo que hablar de “comunidad” , “grupo”, o “actores comunitarios o sociales”, es algo inusual para ellos, dado que, señala Foucault con la aplicación de la disciplina del espacio médico y por el hecho de que se puede aislar a cada individuo, instalarlo en una cama, prescribirle un régimen, etc,. se puede llegar a una medicina individualizante. En efecto, es el individuo el que será observado, vigilado, conocido y curado. El individuo surge como objeto del saber y de la práctica médica. En otras palabras, se puede decir, que el control y la vigilancia de su entorno, son inherentes a su formación. Así en un sentido latente, pero siempre como intencionalidad de imponer el criterio técnico, y responder a los intereses definidos a priori, por el equipo o el sistema, se plantea como sinónimo de participación, el desarrollar actividades “con” o “para” la comunidad, expresado de la siguiente forma, por los mismos (as) médicos : “Se quería hacer una capacitación a la gente... para que ellos se hicieran cargo y tomaran gran rol en el tema de manejo de los pacientes postrados..esa decisión de darles capacitación y darles herramientas para que ellos trabajen, yo creo que es bastante importante para ellos, como para nosotros” (2a), esto parafraseando a Foucault, como “develador de una cierta verdad”. Aquí se evidencia nuevamente, la imposición de una acción, pretendiendo con ello, justificar la “necesidad” de la participación de la comunidad, o visto de otra forma, para justificar los argumentos en torno al “poco interés” de la comunidad. Pero todo ello, sobre la base de los intereses del sistema, sin considerar a la comunidad, ni sus valores, ni sus saberes.
Todo lo anterior, tal vez estaría fuertemente influido por la tradición histórica, de la formación tanto del médico, como también del sistema hospitalario, puesto que, “en cuanto al hospital, que era ante todo un lugar de asistencia, va a convertirse en lugar de formación y de confrontación de los conocimientos; inversión de las relaciones de poder y constitución de un saber. El hospital bien disciplinado constituirá el lugar de la disciplina médica”, señala Foucault . Es decir, existe una base formativa, que conlleva a una representación de la participación, siempre guiada por quienes tienen el “saber”, y por otro lado, en la praxis ello se materializa de forma jerárquica, disciplinada e impositiva. Y el discurso los (as) profesionales de la salud lo ratifica de la siguiente forma; i) “Se quería hacer una capacitación a la gente...; ii) para que ellos se hicieran cargo y tomaran gran rol en el tema de manejo de los pacientes postrados..; iii) esa decisión de darles capacitación y darles herramientas para que ellos trabajen. En ningún momento se ve reflejado en el discurso, una concepción hermenéutica respecto de los intereses de la comunidad.
Por lo tanto, en esta misma línea argumentativa, la formación y la tradición del sistema de salud, lleva a reproducir en el discurso las concepciones epistémicas del sistema, constituyéndose por lo tanto, su saber formal como validación del poder, de su reproducción y por cierto de su consecuencia en los (as) “otros (as)”, generando una díada poder-saber, dominadores y dominados, y como diría Foucault “los unos de una parte y los otros de otra”. Pero más allá de estas consideraciones opresoras del ejercicio del poder y del saber, “el poder lejos de estorbar al saber, lo produce”.
Los discursos de los profesionales de la salud, se ven poco comprometidos (as) con un valoración al saber popular, pero sí un reconocimiento de la importancia de la comunidad, pero muy marcadamente instrumental, en donde se plantea que “la comunidad es fundamental digamos para cambiar diríamos los hábitos del estilo de vida, de que tengamos menos personas en los Hospitales y una sociedad más saludable(7a). S evidencia más una intencionalidad pragmática, desde la concepción del propio sistema de salud, y no como un proceso participativo y democrático con la comunidad. En ello cabe hacer una distinción -no menos importante que el discurso - que los contenidos del texto, más conciliadores y reconocedores con el saber popular de la comunidad, son expresado por el discurso femenino, en tanto que en el discurso masculino, no se evidencian elementos en este sentido, haciendo con ello una diferenciación del contenido en los actos del habla, en torno al género de los hablantes.
Sin perjuicio de todo lo anterior, y de las características individualizantes y excluyentes del modelo hegemónico, también aparece aunque en forma menos sólida, una “Valoración del conocimiento popular”, lo que evidencia un incipiente cambio axiológico al menos en el discurso, queda manifestado en que, “uno se da cuenta de que las visiones o sea no son tan distintas,...a través de nuestro programa(4b, ) “las comunidades nos pueden aportar en muchas cosas o sea, el conocimiento popular de los cuidados en general” (5b), “no tomar sólo decisiones técnicas que dañen digamos la percepción que tiene la población, o sea el equilibrio debe darse pero en binomio”(8b). Aquí hay un reconocimiento implícito, que los temas sanitarios, no son privativos de aquellos que se desempeñan laboralmente en este sector, o tiene una formación científica sobre la materia. Esta valoración surge de una reflexión surgida desde la empírica vivencia de los profesionales de la salud, y de sus interacciones de carácter intersubjetivas, en un sentido más hermenúetico. Ello queda reflejado claramente cuando se dice que, “uno se da cuenta de...”, es decir, como resultado de un proceso reflexivo, pero con un reconocimiento a la existencia y valoración del (la) “otro(a)”, de lo distinto.
7.- COMENTARIOS FINALES.
Para ir dando un cierre a la reflexión que se ha venido desarrollando en torno a la participación social, abordada desde el contexto sociopolítico e ideológico actual – posmodernismo y globalización neoliberal-, y enmarcada en un ámbito específico, como lo es la salud pública. En tal sentido, en una aproximación macrosocial, podemos señalar que hoy estamos en presencia de nuevas formas de articulaciones entre el Estado, Mercado y la Comunidad, muy distintas a las clásicas formas de las décadas del sesenta y setenta - estadocéntrica – las que son plasmadas en arreglos institucionales fuertemente diferenciados, requiriendo procesos innovadores de inserción, integración, coordinación y gestión pública, y por lo mismo demanda de la comunidad organizada una mayor capacidad transaccional y negociadora al interior de la misma y con los otros actores, que en el contexto actual, la superan en presencia y densidad societal.
Hoy nos encontramos en frente de un escenario societal, dominado por una ideología hegemónica, como lo es el neoliberalismo, que erróneamente –y riesgosamente- se la considera sólo como un modelo económico. Por tal razón, que el triunfo ideológico del neoliberalismo, repercute o tiene una influencia sobre toda la sociedad, es decir, representa en sí mismo una concepción holista de la sociedad, de su cultura, de su dinámica política y social. Ello se traduce en una fragmentación de la sociedad en grupos y culturas polarizadas, característica propia del contexto post moderno, y un indicador de ello es la total pérdida de la dimensión colectiva de las relaciones societales, como también de los proyectos sociopolítico. “Esto ocurre ya sea porque tal condición de pertenencia se niega a aquellos que sufren de diferentes formas de exclusión, o por el desencanto de la política, restringida a su dimensión institucional” . En una línea similar, señala Garretón, que “(...) incluso si uno se mantiene en el ámbito estructural, hay que aceptar que estamos frente a un cambio del tipo de sociedad referencial básico de la sociedad contemporánea y latinoamericana, producto entre otras cosas de los fenómenos de globalización y de expansión de los principios de identidad y ciudadanía”.
Este cambio epocal, se caracteriza, por una profunda desarticulación de aquellos elementos estructurantes, que conformaban denominada matriz sociopolítica Estatal-nacional –popular, provocando una hibridación social y cultural, en la era post industrial , se caracteriza más bien, en la confluencia de múltiples actores, pero sin un eje identitario que los articule., y de ahí la dificultad para encontrar en el ámbito de la participación social en salud, una capacidad organizacional, que contrarreste la “lógica” de dominación propio del sistema de salud. Por el contrario, lo que se advierte es un sujeto, sin una densidad histórica social, como lo fue por ejemplo el proletariado y movimiento obrero, en el periodo industrializador, o el movimiento poblacional, con relevancia incuestionable en lo que fue la lucha contra la dictadura militar en Chile, durante la década de los ochenta.
Amén de lo anterior tanto, la hibridación consecuencia de la ideología dominante, en que se sustenta va generando una construcción de las identidades como producto de las relaciones en y del mercado. La paradoja mundializadota neoliberal, nos muestra, como dice Calderón a “un público globalizado (...) pero profundamente dividido en el seno de la estructura social de cada país, permite, al mismo tiempo, y paradójicamente, que la ciudadanía se coloque al nivel mundial y que exista un profundo distorcionamiento de los individuos con relación a las bases territoriales y políticas locales y nacionales”.
Es por tanto en este escenario, que se debe comprender las estrategias de promoción y fortalecimiento de la participación social, en el ámbito de la salud pública, e impulsada desde la estructura político administrativa – OMS/OPS, Ministerios de Salud de cada país- . Por lo tanto, no debemos abstraernos de su ethos, para comprender sus contradicciones y sus limitaciones, en la praxis societal.
Ahora bien, en un sentido más “local” y practico de la participación social en salud, y de sus contradicciones surgidas a partir de los elementos entregados anteriormente, nos encontramos paradojalmente – y contradictoriamente- aún con una cultura centralista del sistema de salud, lo cual es refrendada por significados del discurso de los(as) profesionales médicos; lo que además, en su pragmatización más claramente se ve reproducido un modelo de atención autorreferente, donde la competencia para la solución de los problemas de salud, radica en el propio sistema y no en la comunidad, lo que podría incidir fuertemente en la operacionalización de las estrategias de participación social, en el ámbito de la Atención Primaria de Salud.
Como consecuencia de los puntos anteriores, huelga decir que las prácticas discursivas, de los equipos de salud, contribuyen a la formación y reproducción de las estructuras de poder y de dominación, tanto al interior del sistema de salud, como en su relación con la comunidad, lo cual afecta los procesos de empoderamiento de la comunidad, no permitiendo cumplir cabalmente con lo planteado en los acuerdos de la Declaración de Jakarta, o los lineamientos del “Proyecto Actuando Unidos Para la Salud” .
La participación social es interpretada particularmente por los(as) profesionales médico – pero no menos presente en el resto de los(as) profesionales y no profesionales que laboran en el sector - , como una finalidad instrumental, no como un derecho, ni como posibilidad de generar cambios sociales por medio de una acción consciente de los agentes sociales. En estos discursos, la acción está controlada por quienes ostentan el poder hegemónico, que puede ser representado más genéricamente como el equipo de salud, quienes condicionan la participación, a los intereses definidos desde sus propios paradigmas, como también desde la lógica de la estructura y no de la comunidad. En este sentido, se evidencia una utilización de la organización comunitaria, valorando la praxis participativa, sólo como una finalidad instrumental, con arreglo a los intereses definidos desde el sistema hegemónico.
La débil valoración al sentido endógeno y democrático de la participación y acción de la comunidad, chocan con el muro “ideológico del discurso neoliberal”. Producto de lo anterior, surge en los actos del habla de los equipos de salud, el miedo al empoderamiento de la comunidad, como resultado de un proceso conciente de acción transformadora, que podría generar conflictos entre un sector y otro. Por lo tanto, se privilegia una participación instrumentalizadora, que también puede interpretarse como una forma encubierta de dominación. Por lo tanto, la participación está mediatizada por la institucionalidad política-administrativa de la estructura, en donde los(as) profesionales médicos, se ven también en una tensa relación con el sistema.
La participación cobra sentido en la medida que sea sustentado por un “saber”, por un “conocimiento”. Pero en este caso, aquel conocimiento es validado por el sistema de referencia, es decir, los profesionales del sistema de salud. Los significados en torno a la participación social, se ven representado como una articulación entre el conocimiento científico-técnico, y las historia personal y sociopolítica. Por lo tanto, la conceptualización y la praxis de la participación, puede definirse como una construcción socio-cultural y socio-política.
Por ende, la legitimidad del poder, al interior del sistema de salud, se sustenta en el conocimiento. En este sentido, el sujeto cognoscente, va construyendo un tipo de realidad en virtud a los enunciados sobre la misma realidad o lo conocido de ella. Es decir, el conocimiento se constituye “ontológicamente”, como un “arquitecto” de la realidad, de lo que “debe ser” la realidad, definido por la concepción y el conocimiento que se tenga de la realidad.
Desde ésta perspectiva, el rol de la comunidad, no tendría más importancia y finalidad que validar, lo que el propio sistema ha dispuesto, de manera autorreferente, como una reproducción autopoiética de la observación que hace el sistema de sí mismo y de su entrono. Aquí, tanto la formación de los profesionales, como por la praxis de la medicina, tienden a ejercer un control sobre los “otros”, sus pacientes. Bajo este paradigma, aparece ante ellos(as) algo inusual, “la comunidad” que será también representa como un (a) “otro(a)”, que debe ser controlado, vigilado y sometido a su criterio. Por ejemplo se podría hacer referencia al proyecto “Actuando Unidos Para la Salud”, que simboliza “las estrategias y condiciones para generar unidad de propósito y acción de los agentes presentes y activos en el sector de salud, con el fin de establecer un servicio de salud sostenible, basado en la gente y fiel a los valores de calidad, equidad relevancia y costo-efectividad” (pag.17) . En este punto se puede poner en tela de juicio el real poder que pueden tener los agentes comunitarios, y preguntarse si esta “unidad de propósitos”, podría surgir desde una definición generada desde de la base social, como también cuestionarse sobre aquello que se refiere a ser fiel a los valores de calidad, porque bien esto podría tener una lógica economicista y mercantilista, propio de la ideología neoliberal y no necesariamente de la axiología propia del saber popular.
Tomando como referencia el estudio sobre participación citado más arriba, se representa en los discursos latentes de los (as) entrevistados (as), temores respectos de los cambios tanto al interior del sistema de salud, como los que se podrían producir en su relación con el medio social. Esto es de gran relevancia, porque da cuenta de un proceso socio-político, que se cruza con el paradigma que subyace en la formación del (la) profesional médico, el que a su vez impregna de su episteme, a todo el ambiente de salud y su acción pragmática en lo cotidiano, queda representado por su rol y estatus social. En este sentido, el discurso da cuenta de las aprehensiones que tienen en cuanto al empoderamiento de la comunidad, materializada en la participación social, lo que significa un mayor poder de decisión de la organización social. Esto en términos ideales, debería darse desde una concepción emic, y no como el resultado de la imposición de los saberes técnicos y científicos, representados por los poderes hegemónicos.
Desde el punto de vista de la praxis, es menester asumir explícitamente que el estudio tiene una orientación que se sustentó en referentes neomarxistas, y desde ahí es que se plantearon los análisis y sus inferencias. Por lo cual también, desde un sentido macrosocial, se está cuestionando el tipo de modelo de sociedad que se ampara en la ideología neoliberal, lo cual conlleva a que las relaciones sociales, y en este caso las generadas en el conjunto del sistema de salud, se ve contaminada con esta concepción individualista y de dominación de una racionalidad instrumental. Así mismo siguiendo en la línea teórico-práctico, los contenidos de este documento, humilde y éticamente se espera que sirvan de insumo para las discusiones de todo(a) aquel (la) ciudadano(a) y actor social, que abrace la utopía de la transformación de las relaciones de dominación, en este mundo neo-globalizado. En este caso, también en una relación de doble hermenéutica tanto con quienes forman parte de las organizaciones comunitarias, como los actores que se desempeñan en los servicios de salud, más allá del rol que cumplen o del estatus que adquieren por su calidad profesional.
Por último, vale decir que la racionalidad económica, y de dominación sólo podrá ser cambiada, en la medida que se vaya produciendo un proceso de concientización crítica, y que los sectores vulnerados en sus derechos asuman un rol activo y protagónico. Sólo así se podrá cambiar la relación vertical de poder, en una más horizontal y democrática, en donde la participación social, se traduzca verdaderamente en la incidencia efectiva en la toma de decisiones, en un ethos del bien común.
Antes que nada queremos dejar manifestado, que si bien el autor aborda el fenómeno de la participación social, desde una mirada praxiológica, dada su acción cotidiana en el ámbito de la acción desde el trabajo social, en la mayor parte del texto, no se hará una mención explicita que dicha reflexión se hace desde la concepción particular que tienen los profesionales prácticos. Sin embargo, todo el proceso reflexivo, está fuertemente impregnado de los saberes teórico-prácticos que desde el trabajo social se generan, como así también desde la historia vivida por el autor, de su mirada crítica y propositiva y, de su praxis cotidiana en el área de la salud pública. En tal sentido, ya hecha esta necesaria aclaración para nuestros(as) distinguidos (as) lectores(as), lo que expondremos a continuación, se desprende entonces de una serie de reflexiones referidas al tema de la participación social, el rol del trabajador social en un contexto neoliberal, conflictos y dicotomías entre democracia y autoritarismo, y cambios estructurales en la matriz estatal –nacional-popular, característica de los años sesenta y setenta, en toda América Latina. Todos estos temas se han sido desarrollados por el autor, en otros documentos. Pero el mayor aporte para este artículo se desprende fuertemente desde dos referentes; por un lado, del estudio “La participación social en salud a partir del discurso de profesionales médicos del Servicio de Salud de Valdivia”, y en segundo término, desde la práctica cotidiana que se tiene como trabajador social en el ámbito de la salud pública.
En este contexto, se presenta una reflexión que se va articulando, desde lo teórico, en donde se entregan elementos que dan cuenta, que la ciencia y la técnica, van generando una forma de dominación, y de esta manera, va respondiendo al neoliberalismo como un modelo societal dominante y hegemónico. Por lo tanto, sobre la base de una concepción axiológica propia de la ideología neoliberal – no siempre cuestionada ni concientemente asumida -se constituyen en una nueva forma de ideologización y de dominación. Este fenómeno se evidencia en el microespacio, con las más diversas formas de ejercer el poder, cristalizada desde el mismo discurso, que habla de los saberes de una elite autoreferente, dominante y hegemónica.
Pero más allá de los referentes teóricos que nos permiten iluminar la reflexión y los análisis, nos apoyaremos también en los discursos de los médicos que participaron del estudio -más arriba mencionado- los que explicitan que, tanto la estructura político-administrativa, la formación profesional, como sus historias personales, generan una particular manera de concebir su realidad social, en la cual se insertan como profesionales. Además de lo anterior, en el cómo se relacionan con los otros (as), y en este sentido, objetivado en la comunidad organizada, su mirada y valoración, respecto de los conocimientos que ellos(as) –la comunidad- pudieran tener; así mismo, de sus pertinencias o capacidades para realizar algún aporte en materia sanitaria e influir en las decisiones de los equipos técnicos de salud. En este sentido, el saber popular, y la capacidad que pueden desarrollar los actores sociales, como sus estrategias para el ejercicio del poder, en este campo de las relaciones societales, y en particular en el ámbito de la salud, se ven disminuidas, y en ocasiones subestimadas. Por el contrario, la sobrevaloración del saber científico, y el conocimiento técnico, representa, no sólo una forma de reproducir dichos saberes, sino que además se constituyen en sí mismos, de manera autorreferente y excluyentes, como mecanismos de exclusión y de dominación, relegando por tanto la participación social, sólo en una retórica, o en el mejor de los casos, en una sutil forma de manipulación, en virtud de los intereses del propio sistema de salud o de los equipos técnicos que la conforman.
2.- PARTICIPACION SOCIAL COMO POLÍTICA MACROESTRUCTURAL: Cambio de paradigma y desafíos para los profesionales de la salud.
La participación social en el ámbito de la salud, ha sido uno de los cambios paradigmáticos más interesantes en el ámbito sanitario el sector público, impulsados desde hace varios años, con la ya legendaria Declaración de Yakarta, la cual fue ratificada por los Estados miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), hace más de 20 años. En este acuerdo, en materia de los nuevos desafíos sanitarios, se asume el compromiso de “adoptar una estrategia mundial de salud para todos y observar los principios de atención primaria de salud establecidos en la Declaración de Alma-Ata”. Aquí el cambio más significativo, es que se pone énfasis en la Promoción de Salud, pasando desde una concepción rehabilitadora, la cual centraba en la enfermedad de la persona, por una concepción de carácter promocional de aquellos factores protectores, que facilitan una buena salud, lo cual en un sentido amplio, involucra lo biológico, psicológico y social. Es así, que la promoción de la salud, se le reconoce como “un elemento indispensable del desarrollo de la misma”. Para que esto se concrete, se asume el compromiso de los países participantes, de hacer uso de “la más amplia gama de recursos para abordar los factores determinantes de la salud en el siglo XXI”.
Sin embargo esto se da en el plano de los compromisos formales, entre los Estados participantes, lo que no siempre resulta igualmente posible de realizar, en la acción cotidiana de los diferentes actores involucrados en las acciones de salud, a nivel de la operacionalización de las políticas, en el ámbito de lo cotidiano, ya que esto choca con la ideología arraigada en la formación de los distintos profesionales de la salud. En otros casos, la barrera es el centralismo en la toma de las decisiones, el predominio de una epistemología de carácter positivista, que privilegia el saber científico por sobre cualquier otro tipo de conocimiento. En otras palabras, una mezcla de factores obstaculizadores (que en otros casos también pueden se facilitadotes), de carácter ideológicos, políticos, sociales, económicos y culturales, que no siempre son asumidos con su debida influencia en la praxis societal, por aquellos que toman los macro-acuerdos y/o por quienes deben llevarlos a la práctica.
Por otro lado, teniendo en consideración que la participación de los actores comunitarios, es un desafío que ha sido explicitado por al O.M.S., la O.P.S, y asumida por la mayoría de los países Latinoamericanos, luego de la firma de la Declaración de Jakarta, y como consecuencia de estos acuerdos, una serie de acciones tendientes a la implementación de este nuevo paradigma. Por ello se estima pertinente hacer mención al Proyecto “Actuando Unidos Para la Salud”, el cual en términos generales señala que este “estudiará y promoverá esfuerzos en todo el mundo para fomentar la unidad de los servicios basados en las necesidades de la gente, en particular, mediante la integración sostenible de la medicina y la salud pública, o en otras palabras, de las actividades relacionadas con la salud individual y la salud comunitaria” (pagina 1). Es decir, que las acciones en salud deberían estar orientadas a la promoción y el fortalecimiento de “las cooperaciones sostenibles y básicas entre los agentes sociales” (op.cit. 2); en donde como agentes sociales, podríamos mencionar sin ningún reparo, a la comunidad organizada, y por lo tanto, ser incluida los procesos de tomas de decisiones de la estructura político-técnico-administrativa de los sistemas públicos de salud.
Así mismo, el Proyecto “Actuando Unidos Para la Salud releva la importancia de una concepción comunitaria de las acciones de salud, en donde “la convergencia de actividades de salud individual y comunitaria, puede generar oportunidades para enfoques intersectoriales y para el trabajo en equipo necesario para los cambios del sistema de salud”. Sobre ello se explicita que “La combinación de las actividades de salud individual con las comunitarias proporciona una base sólida desde la que es posible reconsiderar la redistribución de responsabilidades entre las profesiones de la salud abriendo nuevas oportunidades de trabajo”. (página 16). Dentro de la misma línea, otro aspecto destacable de dicho proyecto de la O.M.S., es lo referido al fortalecimiento de “la atención primaria de orientación comunitaria (APOC) pretende entender los problemas de los pacientes en el contexto de su familia y su comunidad para actuar sobre los factores familiares o comunitarios que tengan que ver con la salud de los individuos”.(página 26). Sin embargo, esto no está internalizado por los profesionales que son los responsables, en la praxis, el operacionalizar este nuevo paradigma, en donde sus propios discursos, dan cuenta que en las escuelas de medicina, no se ha incorporado plenamente este nuevo paradigma, y que se presenta al médico, como un profesional que está por sobre el resto de los actores sociales, sustentado ello, en un saber científico técnico especializado, lo que en la práctica se traduce en una elite de poder.
El énfasis que se le da a la participación de la comunidad, relevando su importancia en la toma de decisiones, queda graficado explícitamente en cuanto a que “los individuos o grupos, ya sea como usuarios y beneficiarios de los servicios de salud o como colaboradores de los programas de salud, deben ser considerados como poderosos agentes de los sistemas sanitarios. El aumento de la concienciación en materias de salud por el mejor nivel de educación de las personas y la información que reciben, combinado con el hecho que la gente hace oír su voz con mayor fuerza, ha llevado a que el ciudadano promedio luche contra los riesgos de salud y por mejorar sus oportunidades con lo que entra a formar parte del proceso de toma de decisiones de los servicios de salud”. (57-58).
Pero más allá de los acuerdos que se pudiesen generar entre los Estados, y los esfuerzos que desde los propios sistemas públicos de salud, de cada país se asuman en generar, surge el controversial cuestionamiento, si es posible compatibilizar una dinámica participativa, de carácter moviental popular, y comuniarista, en una cultura de tipo individualista y excluyente, como lo es el sustentado en la matriz ideológica del neoliberalismo, que en su esencia, nada tiene que ver con lo que desde el discurso de la estructura político-administrativa y técnica –O.M.S./OPS, Ministerios de Salud, Servicios de Salud , o los distintos establecimientos a nivel local – se promueve, en una retórica discursiva democratizadora y pluralista. Contradicciones que se materializan también en las prácticas cotidianas de los actores involucrados, es decir, los equipos de salud, y la comunidad (des) organizada y (des) estructuralizada.
3..- LA PARTICIPACION SOCIAL: Sus barreras desde la formación profesional técnico- socio-cultural.
La historia personal en un ámbito sociofamiliar y valórico va cobrando significado en la conceptualización de la participación social, y por cierto en su pragmatización. Pero también la participación social y su operacionalización en el ámbito de la salud pública, puede ser comprendida en el cómo las estructuras formadoras, van nutriendo de elementos más estructurantes e instrumentalizadores. En este aspecto la “formación profesional”, en cuanto reproductora de ciertos saberes, de una cierta tecnificación científica, van ocupando un lugar importante en la representación de la participación social, lo cual queda de manifiesto en el discurso de los propios médicos, el cual hace referencia a que “tienen que tener un respaldo técnico sí, no que la comunidad sola porque se le antojo, o porque encontró que se necesitaba acá o haya lo haga, sino que tiene que haber un respaldo técnico” (1 a). De lo anterior, huelga hacer mención a lo que señala Habermas , en el sentido que la “(...) evolución del sistema social parece estar determinada por la lógica del progreso científico y técnico”. En tal sentido, la influencia y el dominio, tal vez a nivel inconsciente, lleva a doblegar a una comunidad “no capacitada” o “no formada” técnicamente, ya que ésta no tendría la suficiente capacidad o racionalidad, para liderar un proceso participativo, y mucho menos poner a la comunidad al mismo nivel de acción o decisión de quienes tienen un conocimiento técnico o científico. Por lo tanto, esto conllevaría a una tecnocratización, que vendría a dominar el mundo de la vida de las prácticas comunitarias, lo que en palabras del mismo autor significa “(...) que el mundo social de la vida queda sustituida por la autocosificación de los hombres bajo las categorías de la acción racional con respecto a fines y del comportamiento adaptativo” . Lo anterior, y en una forma más consciente y crítica, una de las entrevistadas en el estudio mencionado más arriba, quien señala textualmente que “los médicos como los equipos de salud se sintieron poseedores de la ciencia, del conocimiento y de la verdad última, y en ese sentido la comunidad no tenía ninguna participación” (2 b), lo cual viene a reforzar lo expresado por Marcuse, en cuanto a que el conocimiento técnico es en sí mismo, una forma de dominación y de perpetuar el poder de las elites dominantes. En esta misma línea, Foucault al reflexionar sobre el poder, lo expresa diciendo que “cuando pienso en la mecánica del poder (...) pienso en su forma capilar de existencia, en el punto en que el poder encuentra el núcleo mismo de los individuos, alcanza su cuerpo, se inserta en sus gestos, sus actitudes, sus discursos, su aprendizaje, su vida cotidiana” . Es decir, son los sujeto quienes adoptan el cuerpo mismo del poder, de ese concepto abstracto e inmaterial, van generando en esta comunión, una construcción ontológica monista, en donde sujeto-poder son uno sólo, materializado en la praxis cotidiana.
En cuanto a este tipo de formación, podríamos argumentar, que bien puede ser planteada como un tipo de “construcción sociopolítica”, la cual va cristalizando una conceptualización de la participación social, a partir de una conciencia política, que busca la reproducción de un tipo de dominación, –no siempre conciente o explicitada- como una perpetuación del poder. En el caso chileno, la participación en un sentido pragmático-semántico, cobra significado en virtud de la representación de un hecho sociopolítico, que marcó la subjetivación de la participación de quien nació y creció en la dictadura militar, que encabezo Augusto Pinochet, y que dejó una secuela de dolor y muerte. Es así que los que participaron del estudio mencionado, lo dejan claramente representado en lo que sigue: “yo encuentro que somos producto de la dictadura” (3 a). Esto deja en evidencia un sentimiento de pesar y resignación por aquello que modificó las relaciones sociales, lo que se transforma en un anclaje de los significados, que cobra la participación social en un sentido pragmático político. En ello siguiendo Schütz , en su sentido ontológico se puede comprender, que este “ser” participativo, se genera en una relación intersubjetiva entre el ser y su realidad histórico política.
A la participación se le va dando una existencialidad, mirándolo desde un sentido ontológico. Por ello nos parece interesante apreciar cómo desde el acto del habla, se va originando una contextualización del presente, en relación con un ANTES–AHORA, y cómo ello permite pensar en una acción, o cambio futuro. Aquí mostramos un texto de otro de los participantes del estudio en cuestión, que señala: “(....) yo creo que eso tendrá que recuperarse a medida que vayan sucediendo las generaciones que no vienen contaminadas por lo años de dictadura” (1 a) . Pero esto es un desafío que debería materializarse en un proceso de re-construcción de las bases democráticas de la sociedad, que lamentablemente se presenta como una contradicción con el ethos de la ideología dominante y hegemónica, como lo es el neoliberalismo. En tal sentido, más allá de los discursos – que si bien son una señala de la necesidad de transformación-las acciones orientadas a la participación social en salud bienes impregnadas por este ethos, y por una lógica de dominación que tradicionalmente ha estado representada en la figura del médico. Ello es asumido explícitamente por uno de lo profesionales que participó del estudio sobre participación social desde el discurso médico, quien señalaba que: “creo que el liderazgo del médico sigue intacto, y me ha tocado verlo ahora también en el proceso de la Reforma, y me ha tocado ver que cuando se ha producido esto de separación de funciones” (4 a) .
Por ello es que resulta interesante, dar cuenta que la participación en tanto construcción de un proceso sociocultural, que se va formando tanto en lo individual como en lo colectivo, y que permite a su vez una conceptualización de la participación social, en quienes cotidianamente se sientes parte de una acción orientada a este fin. Además, cómo ello va representando una serie de anclajes y clivajes que se materializan en la acción cotidiana de los sujetos de estudio, sus representaciones sociales transferidas desde un “antes”, una proyección “idealista”, de lo que debería ser. Es decir, como encontramos una praxis, fuertemente influenciada por los procesos vividos.
En consecuencia, para los profesionales de la salud, y en particular para los médicos, tener una orientación favorable a la participación social, no sólo obedece a un hecho pragmático, como un recurso o finalidad en sí misma, sino que, las características de quien la ejecuta o la promueve, tiene una significancia, porque existe un arsenal de experiencia personal más allá de la sóla formación profesional y científico técnico, lo cual se expresa claramente en el siguiente discurso, “muy joven me tocó salir con mí papá en este tema cuando salió la educación campesina, yo le enseñé a leer(...) yo creo que el término mío de la participación, es un tema que parte de una crianza participativa.... yo tengo cultura participativa” (1 a). Sin lugar a dudas, con ello se hace un expreso reconocimiento de una acción en el presente, fundamentada por una historia personal, que siempre está latente, pero que cobra sentido, en cuanto el sujeto de la acción hace conciente una articulación del antes y el ahora. Por ello, es que la participación tendrá mayores posibilidades si se mira permanentemente desde una reflexión, desde quienes la ejercen, con quienes se ejerce, el cómo se implementa y con qué fines. Por lo tato, no es posible abstraerla de las historias socio-políticas de quienes cumplen un cierto rol de liderazgo en el proceso que desde la estructura político – administrativa, se orienta a fortalecer la relación entre los equipos de salud y la comunidad.
4.- La instrumentalizacion de la participación social de la comunidad y el predominio del saber científico.
Aquí claramente estaremos en presencia de una dicotomía, de una confrontación entre dos formas de canalizar la acción participativa en el “mundo de la vida”: una simbólica y otra con arreglo a fines de carácter instrumental, a los intereses de la ideología dominante, de las estructuras sociales, o de los intereses individuales e individualistas, de quienes ejercer algún tipo de poder. En esta línea argumentativa, podemos ver que la participación social en el ámbito de la salud, estará influenciada y generada, por una relación estructural mediada desde el poder institucional. Pero no podemos sólo asumir una reflexión e carácter estructuralista, sino que plantearnos desde un cuestionamiento, al lo que podríamos denominar que el “triunfo ideológico del neoliberalismo”, lo que sin duda repercute o tiene una influencia sobre toda la sociedad, es decir, representa en sí mismo una concepción holista de la sociedad, de su cultura, de su dinámica política y social. Esto ya advertido por Marx, y refrendado por Max Weber, en que sentenciaba que “el capitalismo actual, señor absoluto en la vida de la economía, educa y crea por la vía de la selección económica los sujetos (empresarios y trabajadores) que necesita”. Sin duda esto como una clara muestra generación de las condiciones propicias para la dominación, de los hombres y de la naturaleza, en años posteriores lo diría Herbert Marcuse.
Por ello, asumimos que si bien los actores que forman parte del sistema de salud, tienen una relación de dependencia con la estructura político-administrativa, que ejerce, en palabras Giddens un “constreñimiento estructural”, dado por las propiedades de la misma estructura, y como forma de ejercer el poder, a su vez esta estructura está ya influenciada por la ideología dominante. Esto se siente en el acto del habla de los(as) entrevistados(as), en el estudio, en cuanto a la presión que sientes, por un lado de hacer algo, de lo cual no lo han asumido como una necesidad o mecanismos necesarios en las relaciones con la comunidad, o bien de estar siendo forzados a realizar lago que va más allá de sus posibilidades, en la actual dinámica social. Esto se ve reflejado en el siguiente texto “al final lo único que se esta haciendo un poco es que se está estresado demasiado el personal”(6 b). Aquí la participación o la incorporación de la comunidad en una relación de dualismo estructural con el sistema salud, aparece como una obligación, que además se lleva a cabo a expensas de la explotación de los sujetos que forman paradojalmente el mismo sistema, es decir el equipo de salud. Así mismo, se ve que la participación como valor, está mediado por una intencionalidad de la propia estructura, y no como una toma de conciencia de la comunidad, ni como una búsqueda desde los equipos de salud, sino como una “obligación”, impuesta desde la estructura político-administrativa. Claramente, esto se refleja en la conciencia crítica de una de las entrevistadas en el siguiente texto: “estoy en este momento súper cuestionadora, en salud, porque al final nosotros estamos haciendo participar a la gente para hacer lo que nosotros queramos que hagamos, .. pero ellos no tienen la conciencia en este momento todo lo necesario que es para cuidarse”(1 a). Esta conciencia crítica, también aparece latente en otro de los discursos, “ las dificultades que hay es por el desconocimiento de las cosas, creer que todo se puede hacer” (7 b.).
Por otra parte, la participación como un proceso simbólicamente construido, requiere necesariamente de una vinculación entre los distintos actores sociales, y la estructura social, en este caso el sistema salud, y por lo tanto ser capaces de re-conocerse en la relación con el otro, en una dualidad de estructura, lo se expresa en los siguientes actos del habla “siempre he pensado que primero había que organizar la casa, primero hay que revisarnos nosotros”(7b), “no somos como un todo en el fondo como una institución que realmente extrovertida que tiene una imagen que llegue a abarcar a toda la comunidad”(6a). Pero también se entiende la participación, como una respuesta al individualismo, una praxis solidaria: “veo la participación en los sectores más necesitados, porque este es un país individualista ..los médicos se marginan porque no tienen tiempo según ellos” (3b), “participar también significa tener que dar su tiempo, tener que dar su análisis y tener que estar allí activamente digamos al opinar y evaluar.. uno a veces esta tan metido en su propia vida que le cuesta participar”(4b). Es necesario por lo tanto, para una sana participación, que se genere una relación distinta entre los sujetos y la estructura, que no esté mediada por obligaciones o fines sólo instrumentales, sino que como lo plantea Habermas en “una interacción simbólicamente mediada -es decir- Se orienta por reglas intersubjetivamente vigentes que definen expectativas recíprocas de comportamiento y que tienen que ser entendidas y reconocidas por lo menos por dos sujetos agentes” (op.cit; pag. 68-69).
En el sentido instrumental de la participación social, para lograr los fines, es necesario contar con recursos, y por lo tanto, la imposición de la estructura para generar una relación de los equipos de salud con la comunidad, debe estar mediada por la entrega de recursos materiales y técnicos, que permitan responder a lo solicitado. Sin esto no se “puede” implementar, las orientaciones que se demanda a los equipos de salud, de generar mayores espacios de integración con la comunidad, y fortalecimiento de participación comunitaria, ya se según los profesionales médicos, “tampoco se ha acompañado de recursos para mejorar sustancialmente la calidad de la atención como debería ser”(1a) “siempre estamos hablando de crear los espacios, pero para esos espacios no hay fondos, (..)no hay fondos para después de las cinco de la tarde de seguir trabajando con la comunidad..para hacerlo tenemos que ver el tiempo y en segundo lugar también los recursos”(6a.)
La jerarquía y poder ejercido desde la estructura, se evidencia una mirada crítica, desde los equipos de salud que deben llevar a la práctica las políticas que impulsan un involucramiento de la comunidad en los temas sanitarios. Se hace eferencia a una práctica de exclusión al interior del propio sistema, que imposibilita la participación de los estamentos más bajos, en la toma de decisiones, lo cual pone en tela de juicio el discurso oficial, en cuanto a que se espera un empoderamiento de la comunidad en los temas de salud, según lo definido en las políticas del sector y, lo planteado en la “Declaración de Jakarta”, en cuanto a, “Ampliar la capacidad de las comunidades y empoderar al individuo: La promoción de la salud es realizada por la gente y junto con ella, sin que se le imponga ni entregue. Amplía la capacidad de la persona para obrar y la de los grupos, organizaciones o comunidades para influir en los factores determinantes de la salud (...) El empoderamiento de cada persona requiere acceso seguro y más constante al proceso decisorio y los conocimientos y aptitudes indispensables para efectuar cambios”. Esta conciencia crítica, se refleja en siguiente discurso, “queda como muy en claro que la unidad de servicio en este caso es el último del escalafón,.. implica que le están diciendo a la persona que el es el último y que su opinión tiene la menor validez (...)la jerarquía demasiado marcada” (5b). De lo anterior entonces, se puede inferir que, los que tienen el conocimiento, en consecuencia son los poseedores de la verdad, los dominadores, y como diría Foucault, “los unos de una parte y los otros de otra”. Esto refuerza la tesis, de que los estilos de participación se manifiestan sobre la base de relaciones en y entre categorías definidas por los principios de “tipificación” que se encuentran en la base de los saberes, discursos y prácticas de los actores. Es decir, por un lado existe un tipo de estructura institucional vertical y rígida y, por otro, las prácticas discursivas, y en consecuencia sus extensiones, van contribuyendo a la formación y reproducción de las estructuras de poder y de dominación. En consecuencia, un discurso que busca abrir espacios de participación, y prácticas en un ethos individualista , elitista y tecno-científico, muy distinto a las lógicas de la comunidad, y de una participación efectiva, es decir que tenga la capacidad de influir en las decisiones que le afectan a la comunidad. Coincidente con lo planteado por Habermas, quien señala que “esta apelación a imperativos técnicos sólo es posible porque la racionalidad de la ciencia y de la técnica ya es por su propia esencia una racionalidad del disponer, una racionalidad del dominio” . Pero más claramente lo define Marcuse, “el concepto de razón técnica es quizá él mismo ideología. (citado por Habermas, op. Cit. Pag. 55), Es decir, el poder jerárquico al interior del sistema de salud, se justifica por el uso de una racionalidad técnica, que impide la real participación en la toma de decisiones de los estamentos más bajos, lo que además cobra un sentido epistemológico, es decir, un conocimiento que articula no sólo las relaciones sociales, sino que construye cotidianamente, la realidad social por medio de ese tipo de relaciones de dominación, sustentadas en un “saber”, y en un discurso técnico, lo cual queda refrendando en el propio hablar de los sujetos de estudios, al señalar que, “(...) o sea en el fondo nuestra área es de la salud” (4b,). Es decir, una justificación talvez inconsciente, de este tipo de relaciones instrumentales y de dominación; por lo tanto, quien no tenga conocimiento de salud, no tiene derecho a intervenir en las decisiones, lo que significa en palabras de Habermas, “ (...) es por su propia esencia una racionalidad del disponer, una racionalidad del dominio” .
Aquí existe un imperativo estructural y, siguiendo en esto a Van Dijk , puede inferirse como un tipo de interacción unilateral, es decir originada por la acción conciente de un actor, en este caso de una estructura como lo es el Ministerio de Salud, que incuestionablemente, genera una acción en los otros, por medio de la imposición de una política social ministerial, tendiente a promover la participación social, lo que supone una jerarquía. En estos discursos mostrados más arriba, significado y referencia, están estrechamente ligados, al hacer una interpretación conceptual de texto, ya que los hablantes están dando cuenta de una realidad actual, en forma de aseveración, nutriendo esta situación, en forma de extensiones discursivas. Se construyen discursos “verdaderos”, desde las estructuras de poder, y desde ahí se impone un tipo de praxis, paradigmáticamente influenciada, lo cual en términos de Foucault , significa que “estamos sometidos a la producción de la verdad desde el poder y no podemos ejercitar el poder más que a través de la producción de la verdad. Esto es válido para todas las sociedades...”
Pero a nivel de esa “micro física del poder”, el “liderazgo” y el poder del profesional médico sigue intacto, como lo señala una de las entrevistadas, “creo que el liderazgo del médico sigue intacto...”(8b). Puede ser que este poder radique en su formación, y el espacio en el cual aplican su conocimiento. Sus formas de intervenir en el individuo y la sociedad, podrían ser lo que les hace sentir que ellos(as) tienen el control sobre los “otros”, y en este sentido Foucault , nos respalda señalando que, “El poder de la individualización cuyo instrumento fundamental estriba en el examen. El examen es la vigilancia permanente, clasificadora, que permite distribuir a los individuos, juzgarlos, medirlos, localizarlos y, por lo tanto, utilizarlos al máximo. A través del examen, la individualidad se convierte en un elemento para el ejercicio del poder”. Es decir, esa “vigilancia” permanente sobre el (la) otro(a) y los(a) otros(as), puede explicar ese apego al poder.
Interesantes e importantes resultan algunas reflexiones más autocrítica de los profesionales médicos, en que aparecen significados que además reafirman, la forma del ejercicio del poder y, de cómo esto se articula en las relaciones sociales y al interior del propio sistema de salud. Sobre ello, los(as) profesionales manifiestan que, “estamos bajo una administración arcaica, presumía que el Médico era el que más sabía ... a los Médico siempre nos han visto como un Dios ... ojalá sea hombre” (3b), “discrepo con la gente de mi gremio, o sea yo creo que nosotros como Médicos no estamos preparados suficientemente para asumir en este caso la Dirección de un Hospital”(5b), “la formación que tenemos no es para esto(05) yo no concibo que el Colegio Médico que diga, no es que el Director del Hospital tiene que ser un Médico”(6a), “tanto el tema de la pertenencia de que sea Médico es un tema de poder, pero los tiempos no están dados para eso(..)nosotros somos los que proponemos eso, o sea el gremio Médico es el que se opone a que no sean Médicos”(7a). También se evidencia, una valoración al saber como forma de legitimar el poder, es decir quien más sabe o quien más conoce, debe tener más poder. En este sentido, quien sabe, se constituye en cierta forma en el “intelectual”, y por lo tanto, la disputa por el poder, no viene a ser muy distinta a lo que tradicionalmente ha ocurrido en el sistema de salud. Por lo tanto, siguiendo nuevamente a Foucault , quienes ejercen el poder, cualesquiera sea su profesión son “parte de ese sistema de poder, la idea de que son los agentes de la conciencia y del discurso perteneciente a ese sistema”. Sin perjuicio de lo anterior, en el discurso de los(as) profesionales médicos, se constata una conciencia crítica sobre el propio ejercicio del poder, y como ello es posible en respuesta a los cambios sociopolíticos que experimenta la sociedad, lo cual se traduce en una “disminución” de ese poder. Pero cuesta desprenderse de éste, talvez porque –como dice Foucault- cuando “el poder encuentra el núcleo mismo de los individuos, alcanza su cuerpo, se inserta en sus gestos, sus actitudes, sus discursos, su aprendizaje, su vida cotidiana” . . Cuanto más conocimiento se tenga, más seguro(a) se está del poder que se tiene, así mismo, cuanto más tiempo se ejercite el poder, en la forma y nombre que sea (director, administrador, etc), mayor es la posibilidad de dominio y de reproducir el poder.
5.- El saber de la comunidad versus el conocimiento técnico.
Evidentemente que existe una oposición entre el saber científico-técnico, con el saber popular, es decir el conocimiento que representa, en palabras de Foucault , “el saber paralelo y marginal respecto a la medicina”. La participación social, entendida como la capacidad de los agentes sociales, de poder influir en la toma de decisiones sobre aquellas materias de su interés, no tiene mayor fuerza sino está provista de un “saber”, legitimado por las elites, ya que siguiendo al mismo autor, “estamos sometidos a la producción de la verdad desde el poder y no podemos ejercitar el poder más que a través de la producción de la verdad. Esto es válido para todas las sociedades...” ; lo cual puede ser reforzado con los aportes de Habermas quien señala que, “esta apelación a imperativos técnicos sólo es posible porque la racionalidad de la ciencia y de la técnica ya es por su propia esencia una racionalidad del disponer, una racionalidad del dominio”. Lo anterior queda representado en el contenido latente del discurso de los(as) sujetos de estudios, los cuales en lo formal se expresan de la siguiente manera: “claro que nosotros teniendo la capacidad técnica tenemos a lo mejor nosotros que preconcebir muchas cosas y a lo mejor se pueden llegar a sancionar por ellas”(1a), “No creo que sea todavía el tiempo para dejar que la comunidad tome decisiones y nosotros acatar” (2a), “es que es súper complicado porque nosotros estamos metidos en el tema técnico, pero ellos no pueden participar en las decisiones técnicas”(3b), “no sé si sería bueno hacer participar a las personas en el consejo técnico... o sea también requiere una cierta preparación, no podría ser cualquier persona”(5b), “no toda la gente tiene la misma capacidad de digamos, o de asimilar los conocimientos digamos actuales en salud(...)lo veo a veces muy difícil, en el consejo técnico, porque hay problemas que son demasiado internos”(6a). Aquí, sin diferencias de género ni diferencias etáreas, el discurso en torno a la posibilidad que la comunidad, pueda tener más poder en la toma de decisiones, en el contexto de la salud, evidencia temores y reparos por los(as) profesionales médicos, algo que no resulta ser muy distinto con el resto del equipo de salud. Sin ser lapidario, la interpretación de lo anterior puede sustentarse, en lo planteado por Habermas, en el hecho que, “esta apelación a imperativos técnicos sólo es posible porque la racionalidad de la ciencia y de la técnica ya es por su propia esencia una racionalidad del disponer, una racionalidad del dominio” , o en una mirada mucho más crítica, y evidentemente con el contenido político que caracteriza a Marcuse (1965, 5; citado por Habermas), que el uso de la razón técnica viene siendo en la práctica, “ (...) un proyecto histórico – social; en él se proyecta lo que una sociedad y los intereses en ella dominantes tienen el propósito de hacer con los hombres y con las cosas. Un tal propósito de dominio es material, y en este sentido pertenece a la forma misma de la razón técnica”. En este sentido, el discurso latente, va dando cuenta de los intereses, no sólo de estos profesionales, sino como representantes de un poder hegemónico e histórico, que no siempre se hace conciente, pero se muestra cada vez que se pone en riesgo el poder que ejercen cotidianamente.
6.- Participación, Dominación y manipulación.
La participación social en el ámbito de la salud pública es un requerimiento que nace desde las estructuras político-técnico-administrativa, e impone a los equipos locales de salud, la incorporación de la comunidad en la temática sanitaria, que históricamente siempre estado en manos de los(as) expertos (as) de dicha área. Por lo tanto, la participación que se promueve, es de carácter exógeno – respecto de la comunidad - , desde el propio sistema de salud, y no nace como una demanda de la comunidad, o al menos así lo expresan los actores locales de los equipos de salud. En tal sentido el rol de los actores comunitarios, no tiene más importancia y finalidad que validar, lo que el propio sistema ha dispuesto, de manera autorreferente, como una reproducción autopoiética de la observación que hace el sistema de sí mismo y su entrono. Pero lo más interesante –y preocupante- es que la participación se transforma en un proceso instrumentalizador, orientado a fines que no son los propios de la comunidad, sino que mas bien, se traduce en una sutil práctica de manipulación, que se ejerce hacia la comunidad, para responder a los intereses y necesidades de los equipos de salud local, o del microsistema de salud. Ello se cristaliza claramente cuando los(as) propios(as) actores(as) de los equipos de salud, se refieren a la practica de acciones “participativas”, con los agentes comunitarios, lo cual queda de manifiesto en el siguiente texto, de uno de los médicos entrevistados en el estudio sobre la participación en salud, el cual señala que “preocuparse de exponer bien los problemas para nosotros poder hacer los que ellos quieran que nosotros hagamos”(1a), y más claramente, a la manipulación explicita que se hace de la comunidad, se refleja de la siguiente forma discursiva: “a lo mejor lo hacemos desde la perspectiva de lo que nosotros queremos (...) desgraciadamente yo le voy a decir que van a utilizar a la comunidad, para obtener algo” (3b) generalmente el equipo de salud (...) ya ha influido de alguna manera y se logra finalmente lo que uno espera(5b). En este aspecto, el (la) profesional médico, tanto por su formación, como por la praxis que realiza, tiende a ejercer un control sobre los “otros”, en este caso sus pacientes, por lo que hablar de “comunidad” , “grupo”, o “actores comunitarios o sociales”, es algo inusual para ellos, dado que, señala Foucault con la aplicación de la disciplina del espacio médico y por el hecho de que se puede aislar a cada individuo, instalarlo en una cama, prescribirle un régimen, etc,. se puede llegar a una medicina individualizante. En efecto, es el individuo el que será observado, vigilado, conocido y curado. El individuo surge como objeto del saber y de la práctica médica. En otras palabras, se puede decir, que el control y la vigilancia de su entorno, son inherentes a su formación. Así en un sentido latente, pero siempre como intencionalidad de imponer el criterio técnico, y responder a los intereses definidos a priori, por el equipo o el sistema, se plantea como sinónimo de participación, el desarrollar actividades “con” o “para” la comunidad, expresado de la siguiente forma, por los mismos (as) médicos : “Se quería hacer una capacitación a la gente... para que ellos se hicieran cargo y tomaran gran rol en el tema de manejo de los pacientes postrados..esa decisión de darles capacitación y darles herramientas para que ellos trabajen, yo creo que es bastante importante para ellos, como para nosotros” (2a), esto parafraseando a Foucault, como “develador de una cierta verdad”. Aquí se evidencia nuevamente, la imposición de una acción, pretendiendo con ello, justificar la “necesidad” de la participación de la comunidad, o visto de otra forma, para justificar los argumentos en torno al “poco interés” de la comunidad. Pero todo ello, sobre la base de los intereses del sistema, sin considerar a la comunidad, ni sus valores, ni sus saberes.
Todo lo anterior, tal vez estaría fuertemente influido por la tradición histórica, de la formación tanto del médico, como también del sistema hospitalario, puesto que, “en cuanto al hospital, que era ante todo un lugar de asistencia, va a convertirse en lugar de formación y de confrontación de los conocimientos; inversión de las relaciones de poder y constitución de un saber. El hospital bien disciplinado constituirá el lugar de la disciplina médica”, señala Foucault . Es decir, existe una base formativa, que conlleva a una representación de la participación, siempre guiada por quienes tienen el “saber”, y por otro lado, en la praxis ello se materializa de forma jerárquica, disciplinada e impositiva. Y el discurso los (as) profesionales de la salud lo ratifica de la siguiente forma; i) “Se quería hacer una capacitación a la gente...; ii) para que ellos se hicieran cargo y tomaran gran rol en el tema de manejo de los pacientes postrados..; iii) esa decisión de darles capacitación y darles herramientas para que ellos trabajen. En ningún momento se ve reflejado en el discurso, una concepción hermenéutica respecto de los intereses de la comunidad.
Por lo tanto, en esta misma línea argumentativa, la formación y la tradición del sistema de salud, lleva a reproducir en el discurso las concepciones epistémicas del sistema, constituyéndose por lo tanto, su saber formal como validación del poder, de su reproducción y por cierto de su consecuencia en los (as) “otros (as)”, generando una díada poder-saber, dominadores y dominados, y como diría Foucault “los unos de una parte y los otros de otra”. Pero más allá de estas consideraciones opresoras del ejercicio del poder y del saber, “el poder lejos de estorbar al saber, lo produce”.
Los discursos de los profesionales de la salud, se ven poco comprometidos (as) con un valoración al saber popular, pero sí un reconocimiento de la importancia de la comunidad, pero muy marcadamente instrumental, en donde se plantea que “la comunidad es fundamental digamos para cambiar diríamos los hábitos del estilo de vida, de que tengamos menos personas en los Hospitales y una sociedad más saludable(7a). S evidencia más una intencionalidad pragmática, desde la concepción del propio sistema de salud, y no como un proceso participativo y democrático con la comunidad. En ello cabe hacer una distinción -no menos importante que el discurso - que los contenidos del texto, más conciliadores y reconocedores con el saber popular de la comunidad, son expresado por el discurso femenino, en tanto que en el discurso masculino, no se evidencian elementos en este sentido, haciendo con ello una diferenciación del contenido en los actos del habla, en torno al género de los hablantes.
Sin perjuicio de todo lo anterior, y de las características individualizantes y excluyentes del modelo hegemónico, también aparece aunque en forma menos sólida, una “Valoración del conocimiento popular”, lo que evidencia un incipiente cambio axiológico al menos en el discurso, queda manifestado en que, “uno se da cuenta de que las visiones o sea no son tan distintas,...a través de nuestro programa(4b, ) “las comunidades nos pueden aportar en muchas cosas o sea, el conocimiento popular de los cuidados en general” (5b), “no tomar sólo decisiones técnicas que dañen digamos la percepción que tiene la población, o sea el equilibrio debe darse pero en binomio”(8b). Aquí hay un reconocimiento implícito, que los temas sanitarios, no son privativos de aquellos que se desempeñan laboralmente en este sector, o tiene una formación científica sobre la materia. Esta valoración surge de una reflexión surgida desde la empírica vivencia de los profesionales de la salud, y de sus interacciones de carácter intersubjetivas, en un sentido más hermenúetico. Ello queda reflejado claramente cuando se dice que, “uno se da cuenta de...”, es decir, como resultado de un proceso reflexivo, pero con un reconocimiento a la existencia y valoración del (la) “otro(a)”, de lo distinto.
7.- COMENTARIOS FINALES.
Para ir dando un cierre a la reflexión que se ha venido desarrollando en torno a la participación social, abordada desde el contexto sociopolítico e ideológico actual – posmodernismo y globalización neoliberal-, y enmarcada en un ámbito específico, como lo es la salud pública. En tal sentido, en una aproximación macrosocial, podemos señalar que hoy estamos en presencia de nuevas formas de articulaciones entre el Estado, Mercado y la Comunidad, muy distintas a las clásicas formas de las décadas del sesenta y setenta - estadocéntrica – las que son plasmadas en arreglos institucionales fuertemente diferenciados, requiriendo procesos innovadores de inserción, integración, coordinación y gestión pública, y por lo mismo demanda de la comunidad organizada una mayor capacidad transaccional y negociadora al interior de la misma y con los otros actores, que en el contexto actual, la superan en presencia y densidad societal.
Hoy nos encontramos en frente de un escenario societal, dominado por una ideología hegemónica, como lo es el neoliberalismo, que erróneamente –y riesgosamente- se la considera sólo como un modelo económico. Por tal razón, que el triunfo ideológico del neoliberalismo, repercute o tiene una influencia sobre toda la sociedad, es decir, representa en sí mismo una concepción holista de la sociedad, de su cultura, de su dinámica política y social. Ello se traduce en una fragmentación de la sociedad en grupos y culturas polarizadas, característica propia del contexto post moderno, y un indicador de ello es la total pérdida de la dimensión colectiva de las relaciones societales, como también de los proyectos sociopolítico. “Esto ocurre ya sea porque tal condición de pertenencia se niega a aquellos que sufren de diferentes formas de exclusión, o por el desencanto de la política, restringida a su dimensión institucional” . En una línea similar, señala Garretón, que “(...) incluso si uno se mantiene en el ámbito estructural, hay que aceptar que estamos frente a un cambio del tipo de sociedad referencial básico de la sociedad contemporánea y latinoamericana, producto entre otras cosas de los fenómenos de globalización y de expansión de los principios de identidad y ciudadanía”.
Este cambio epocal, se caracteriza, por una profunda desarticulación de aquellos elementos estructurantes, que conformaban denominada matriz sociopolítica Estatal-nacional –popular, provocando una hibridación social y cultural, en la era post industrial , se caracteriza más bien, en la confluencia de múltiples actores, pero sin un eje identitario que los articule., y de ahí la dificultad para encontrar en el ámbito de la participación social en salud, una capacidad organizacional, que contrarreste la “lógica” de dominación propio del sistema de salud. Por el contrario, lo que se advierte es un sujeto, sin una densidad histórica social, como lo fue por ejemplo el proletariado y movimiento obrero, en el periodo industrializador, o el movimiento poblacional, con relevancia incuestionable en lo que fue la lucha contra la dictadura militar en Chile, durante la década de los ochenta.
Amén de lo anterior tanto, la hibridación consecuencia de la ideología dominante, en que se sustenta va generando una construcción de las identidades como producto de las relaciones en y del mercado. La paradoja mundializadota neoliberal, nos muestra, como dice Calderón a “un público globalizado (...) pero profundamente dividido en el seno de la estructura social de cada país, permite, al mismo tiempo, y paradójicamente, que la ciudadanía se coloque al nivel mundial y que exista un profundo distorcionamiento de los individuos con relación a las bases territoriales y políticas locales y nacionales”.
Es por tanto en este escenario, que se debe comprender las estrategias de promoción y fortalecimiento de la participación social, en el ámbito de la salud pública, e impulsada desde la estructura político administrativa – OMS/OPS, Ministerios de Salud de cada país- . Por lo tanto, no debemos abstraernos de su ethos, para comprender sus contradicciones y sus limitaciones, en la praxis societal.
Ahora bien, en un sentido más “local” y practico de la participación social en salud, y de sus contradicciones surgidas a partir de los elementos entregados anteriormente, nos encontramos paradojalmente – y contradictoriamente- aún con una cultura centralista del sistema de salud, lo cual es refrendada por significados del discurso de los(as) profesionales médicos; lo que además, en su pragmatización más claramente se ve reproducido un modelo de atención autorreferente, donde la competencia para la solución de los problemas de salud, radica en el propio sistema y no en la comunidad, lo que podría incidir fuertemente en la operacionalización de las estrategias de participación social, en el ámbito de la Atención Primaria de Salud.
Como consecuencia de los puntos anteriores, huelga decir que las prácticas discursivas, de los equipos de salud, contribuyen a la formación y reproducción de las estructuras de poder y de dominación, tanto al interior del sistema de salud, como en su relación con la comunidad, lo cual afecta los procesos de empoderamiento de la comunidad, no permitiendo cumplir cabalmente con lo planteado en los acuerdos de la Declaración de Jakarta, o los lineamientos del “Proyecto Actuando Unidos Para la Salud” .
La participación social es interpretada particularmente por los(as) profesionales médico – pero no menos presente en el resto de los(as) profesionales y no profesionales que laboran en el sector - , como una finalidad instrumental, no como un derecho, ni como posibilidad de generar cambios sociales por medio de una acción consciente de los agentes sociales. En estos discursos, la acción está controlada por quienes ostentan el poder hegemónico, que puede ser representado más genéricamente como el equipo de salud, quienes condicionan la participación, a los intereses definidos desde sus propios paradigmas, como también desde la lógica de la estructura y no de la comunidad. En este sentido, se evidencia una utilización de la organización comunitaria, valorando la praxis participativa, sólo como una finalidad instrumental, con arreglo a los intereses definidos desde el sistema hegemónico.
La débil valoración al sentido endógeno y democrático de la participación y acción de la comunidad, chocan con el muro “ideológico del discurso neoliberal”. Producto de lo anterior, surge en los actos del habla de los equipos de salud, el miedo al empoderamiento de la comunidad, como resultado de un proceso conciente de acción transformadora, que podría generar conflictos entre un sector y otro. Por lo tanto, se privilegia una participación instrumentalizadora, que también puede interpretarse como una forma encubierta de dominación. Por lo tanto, la participación está mediatizada por la institucionalidad política-administrativa de la estructura, en donde los(as) profesionales médicos, se ven también en una tensa relación con el sistema.
La participación cobra sentido en la medida que sea sustentado por un “saber”, por un “conocimiento”. Pero en este caso, aquel conocimiento es validado por el sistema de referencia, es decir, los profesionales del sistema de salud. Los significados en torno a la participación social, se ven representado como una articulación entre el conocimiento científico-técnico, y las historia personal y sociopolítica. Por lo tanto, la conceptualización y la praxis de la participación, puede definirse como una construcción socio-cultural y socio-política.
Por ende, la legitimidad del poder, al interior del sistema de salud, se sustenta en el conocimiento. En este sentido, el sujeto cognoscente, va construyendo un tipo de realidad en virtud a los enunciados sobre la misma realidad o lo conocido de ella. Es decir, el conocimiento se constituye “ontológicamente”, como un “arquitecto” de la realidad, de lo que “debe ser” la realidad, definido por la concepción y el conocimiento que se tenga de la realidad.
Desde ésta perspectiva, el rol de la comunidad, no tendría más importancia y finalidad que validar, lo que el propio sistema ha dispuesto, de manera autorreferente, como una reproducción autopoiética de la observación que hace el sistema de sí mismo y de su entrono. Aquí, tanto la formación de los profesionales, como por la praxis de la medicina, tienden a ejercer un control sobre los “otros”, sus pacientes. Bajo este paradigma, aparece ante ellos(as) algo inusual, “la comunidad” que será también representa como un (a) “otro(a)”, que debe ser controlado, vigilado y sometido a su criterio. Por ejemplo se podría hacer referencia al proyecto “Actuando Unidos Para la Salud”, que simboliza “las estrategias y condiciones para generar unidad de propósito y acción de los agentes presentes y activos en el sector de salud, con el fin de establecer un servicio de salud sostenible, basado en la gente y fiel a los valores de calidad, equidad relevancia y costo-efectividad” (pag.17) . En este punto se puede poner en tela de juicio el real poder que pueden tener los agentes comunitarios, y preguntarse si esta “unidad de propósitos”, podría surgir desde una definición generada desde de la base social, como también cuestionarse sobre aquello que se refiere a ser fiel a los valores de calidad, porque bien esto podría tener una lógica economicista y mercantilista, propio de la ideología neoliberal y no necesariamente de la axiología propia del saber popular.
Tomando como referencia el estudio sobre participación citado más arriba, se representa en los discursos latentes de los (as) entrevistados (as), temores respectos de los cambios tanto al interior del sistema de salud, como los que se podrían producir en su relación con el medio social. Esto es de gran relevancia, porque da cuenta de un proceso socio-político, que se cruza con el paradigma que subyace en la formación del (la) profesional médico, el que a su vez impregna de su episteme, a todo el ambiente de salud y su acción pragmática en lo cotidiano, queda representado por su rol y estatus social. En este sentido, el discurso da cuenta de las aprehensiones que tienen en cuanto al empoderamiento de la comunidad, materializada en la participación social, lo que significa un mayor poder de decisión de la organización social. Esto en términos ideales, debería darse desde una concepción emic, y no como el resultado de la imposición de los saberes técnicos y científicos, representados por los poderes hegemónicos.
Desde el punto de vista de la praxis, es menester asumir explícitamente que el estudio tiene una orientación que se sustentó en referentes neomarxistas, y desde ahí es que se plantearon los análisis y sus inferencias. Por lo cual también, desde un sentido macrosocial, se está cuestionando el tipo de modelo de sociedad que se ampara en la ideología neoliberal, lo cual conlleva a que las relaciones sociales, y en este caso las generadas en el conjunto del sistema de salud, se ve contaminada con esta concepción individualista y de dominación de una racionalidad instrumental. Así mismo siguiendo en la línea teórico-práctico, los contenidos de este documento, humilde y éticamente se espera que sirvan de insumo para las discusiones de todo(a) aquel (la) ciudadano(a) y actor social, que abrace la utopía de la transformación de las relaciones de dominación, en este mundo neo-globalizado. En este caso, también en una relación de doble hermenéutica tanto con quienes forman parte de las organizaciones comunitarias, como los actores que se desempeñan en los servicios de salud, más allá del rol que cumplen o del estatus que adquieren por su calidad profesional.
Por último, vale decir que la racionalidad económica, y de dominación sólo podrá ser cambiada, en la medida que se vaya produciendo un proceso de concientización crítica, y que los sectores vulnerados en sus derechos asuman un rol activo y protagónico. Sólo así se podrá cambiar la relación vertical de poder, en una más horizontal y democrática, en donde la participación social, se traduzca verdaderamente en la incidencia efectiva en la toma de decisiones, en un ethos del bien común.
